Depuis le 1er avril 2015, les pouvoirs publics ont engagé la réforme des contrats responsables avec pour objectif de mieux encadrer les dépenses de santé en France. Le décret du 18 novembre 2014(1) impose de nouvelles règles, aux entreprises comme aux salariés.
Qu’est-ce qu’un contrat responsable ?
Les contrats « responsables et solidaires » ont été instaurés en 2005. Ils ont été créés pour inciter les patients à avoir un comportement « responsable » :
- Consulter en priorité leur médecin traitant,
- respecter le parcours de soins,
- éviter les professionnels pratiquant de forts dépassements d’honoraires.
Des exonérations sociales et fiscales pour l’employeur
Le régime fiscal et social des contrats responsables est plus favorable, puisqu’il permet de bénéficier :
- d’une exonération des charges sociales sur la cotisation de l’employeur dans la limite d’un certain plafond ;
- d’une baisse du taux de Taxe de Solidarité Additionnelle rénovée (TSA rénovée) de 13,27% au lieu de 20,27% ;
- pour les salariés, d’une déduction de la part salariale dans le calcul de l’impôt sur le revenu.
Réforme des contrats responsables : ce qui a changé en 2015
Depuis le 1er avril 2015, le décret du 18 novembre 2014 instituant la réforme des contrats responsables est entré en vigueur. Par ce texte, le gouvernement entend lutter contre les dépassements d’honoraires et les dérives de prix.
Tous les contrats de complémentaire santé – individuels ou collectifs – sont concernés par cette réforme. Une période transitoire est prévue (au plus tard jusqu’au 1er janvier 2018) pour respecter le nouveau cahier des charges.
Les avantages de la réforme des contrats responsables sont multiples :
- Forfait journalier hospitalier : Sa prise en charge (20€/jour dans les hôpitaux et 15€/jour dans les services psychiatriques) n’est plus limitée à un certain nombre de jours comme cela était le cas auparavant. Un contrat responsable rembourse désormais intégralement le forfait journalier hospitalier, sans aucune limitation de durée.
- Soins et médicaments divers : Le contrat responsable, de façon générale, doit rembourser l’intégralité du ticket modérateur pour toutes les catégories de soins.
Quelques exceptions doivent cependant être distinguées : les frais de cure thermale, les soins homéopathiques et tous les médicaments remboursés à seulement 15 ou 30% par la Sécurité sociale.
- Optique : La réforme des contrats responsables instaure la prise en charge à hauteur du seul ticket modérateur. Concrètement, l’assuré peut s’attendre à un remboursement forfaitaire compris entre un minimum de 50€ à 200€ et un plafond de 740€ à 850€ selon l’importance de la correction.
Le remboursement de la seule monture ne peut pas dépasser les 150€. Ce remboursement est limité à un équipement (1 monture + 2 verres) tous les deux ans, sauf pour les mineurs et pour ceux dont l’évolution de la vue justifie le renouvellement d’équipement.
Ensuite, le délai de deux ans s’applique à partir de la date du dernier achat.
- Dépassements d’honoraires et contrats d’accès aux soins : Les nouveaux contrats responsables encouragent très fortement les assurés à consulter les médecins qui ont adhéré au contrat d’accès aux soins (CAS), remplacé depuis le 1er janvier 2017 par l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) pour les médecins spécialistes de secteur 2 et l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée de Chirurgie d’Obstétrique (OPTAM-CO) pour les spécialistes en chirurgie ou en gynécologie-obstétrique.
En effet, en fonction de la situation du médecin (adhérent ou non à l’OPTAM/OPTAM-CO), vous ne serez pas remboursé de la même façon.
Les conseils MBTP
- Pour les particuliers : Il est fortement conseillé de vérifier que votre médecin est adhérent à l’OPTAM/OPTAM-CO pour bénéficier de meilleurs remboursements. Pour cela, consultez le site de l’Assurance Maladie (ameli-direct.ameli.fr) et indiquez le nom de votre médecin. Il sera alors immédiatement indiqué s’il est conventionné et quels sont les médecins signataires de l’OPTAM/OPTAM-CO près de chez vous.
- Pour les entreprises : Le contrat collectif instauré dans votre entreprise pour vos salariés n’est pas «responsable» ?
Des questions sur nos contrats responsables ?
SP18/FCR0395
(1) Décret n° 2014-1374 du 18/11/2014 – contenu du contrat santé responsable. Circulaire DSS du 30/01/2015 – précisions sur les modalités d’application du nouveau contrat responsable.
En un coup d’oeil !
Les contrats dits «responsables et solidaires» ont été créés en 2015 afin de mieux encadrer les dépenses de santé des Français.
Les patients sont incités à s’inscrire dans le parcours de soins et à limiter les consultations auprès des professionnels pratiquant des dépassements d’honoraires.
Dans le cadre d’une mutuelle d’entreprise, les employeurs bénéficient d’exonérations sociales et fiscales.
