Lexique
Un adhérent mutualiste est une personne ayant librement souscrit une convention (par exemple de couverture maladie complémentaire) soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité.
Dispositif ayant pour objectif la prise en charge des patients étant atteints d’une maladie chronique comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Une liste établie par décret fixe trente affections (ALD30) ouvrant droit à une exonération du ticket modérateur (tumeurs malignes, diabète, maladies psychiatriques de longue durée, maladie coronaire, etc.).
Rattachement d’un assuré à un organisme débiteur de prestations sociales.
Dispositif destiné aux personnes disposant de faibles revenus pour leur faciliter l’accès à une assurance maladie complémentaire grâce à une participation forfaitaire Pour en bénéficier il faut remplir deux conditions :
- – Ressources : elles ne doivent pas dépasser certains plafonds ;
- – Résidence : l’assuré doit vivre en France de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois.
| Almerys est une plateforme de tiers payant permettant d’assurer les échanges de données entre les professionnels de santé, la Sécurité sociale et les complémentaires santé au niveau national. Ces échanges de données permettent aux assurés d’éviter de faire l’avance de frais auprès des professionnels de santé qui pratiquent le tiers payant (pharmacie, optique, laboratoire biologique, etc). |
Ameli et un acronyme signifiant Assurance Maladie En Ligne. Pour en savoir plus, consultez le site internet de la Sécurité sociale.
Régimes obligatoires de Sécurité sociale couvrant tout ou une partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents. Les trois régimes principaux sont :
– Le régime général pour tous les travailleurs salariés géré par les Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM) ;
– Le régime agricole géré par les caisses de la Mutualité Sociale Agricole (MSA) ;
– Le régime des indépendants géré par les caisses du Régime Sociale des Indépendant (RSI).
D’autres régimes existent, ils sont dit « spécifiques » car ils concernent une partie de la population comme la Maison des Artistes ou le régime des Mines.
Toute personne affiliée à un Régime Obligatoire d’Assurance Maladie et bénéficiant ainsi d’une couverture sociale de base. L’assuré social possède son propre numéro de sécurité sociale et détient une carte vitale sur laquelle sont inscrits ses ayants droit.
Personne qui peut bénéficier de la couverture sociale d’un assuré du fait de son lien de parenté avec lui. Dans le cadre de la mutuelle, les ayants droit peuvent être le conjoint, le concubin ou bien les enfants à charge.
Correspond au tarif de convention de la sécurité sociale, c’est-à-dire à la part des dépenses de santé prise en charge par la Sécurité sociale. Base de calcul qui détermine grâce à un barème pour chaque acte médical, le montant sur lequel est calculé le remboursement de la sécurité sociale. Il sert aussi de référence pour les assurances de complémentaires santé.
Toute personne qui bénéficie des prestations en tant qu’adhérent ou ayant droit.
Elle a pour mission de définir la politique de l’assurance maladie en France et de gérer le réseau des CPAM.
Organisme lié à la santé et exerçant une mission de service public en France. Elle assure les relations de proximité avec les ayant-droits de la Caisse nationale d’assurance maladie.
La carte de tiers payant permet de bénéficier du tiers payant mutuelle et donc de l’avance de vos frais. Cette carte est à présenter chez les différents professionnels de santé que vous êtes amenés à rencontrer, par exemple lorsque vous allez chez le pharmacien, à l’hôpital, chez le dentiste… La grande majorité des professionnels de santé accepte le tiers payant mutuelle.
La carte Vitale est la carte d’assuré social, attestant des droits à la Sécurité sociale. Elle contient les renseignements administratifs permettant aux professionnels de santé de communiquer directement les éléments de la feuille de soins à la Sécurité sociale. De cette manière, il n’est plus nécessaire d’envoyer de feuilles de soins papier à la Sécurité sociale et l’assuré est remboursé plus rapidement.
Bien qu’elle ne contienne aucune information médicale, la carte Vitale est strictement confidentielle. Seuls la Sécurité sociale, les professionnels de santé consultés et l’assuré peuvent lire les informations qu’elle contient.
Le code de la mutualité est le texte officiel encadrant les règles de fonctionnement, droits et obligations, de toute institution mutualiste. Seuls les organismes régis par le code de la mutualité peuvent prendre le nom de « Mutuelle ». Ces dernières ont le statut d’organisme à but non lucratif.
Une mutuelle est un organisme à but non lucratif, dont l’objectif est de rembourser partiellement ou en totalité les dépenses de santé non prises en charge par la Sécurité sociale. Le fonctionnement d’une mutuelle repose sur le principe de solidarité entre ses membres : les cotisations mensuelles des adhérents permettent de financer le remboursement des frais médicaux de l’ensemble des membres. Les excédents sont réinvestis pour améliorer les garanties des adhérents, ou dans des dispositifs de solidarité dont ils peuvent bénéficier. Le fonctionnement général des mutuelles en France est régi par le Code de la Mutualité.
Pour en savoir plus, lire notre article Comment bien choisir votre mutuelle.
Regroupe les garanties souscrites individuellement pour couvrir le remboursement de toutes les dépenses de santé en complément du régime social de base (frais médicaux, hospitalisation, optique, dentaire, spécialistes, radiographies, etc).
Contrat commercial par lequel une partie appelée « assureur » s’engage à couvrir une catégorie de risques déterminés au profit d’une ou plusieurs personnes appelées « assurés » moyennant une prime (par exemple : couverture santé, assurance auto, etc).
Un contrat de mutuelle dit responsable respecte les normes liées au cahier des charges du contrat responsable suite à la publication du décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014, relatif au contenu des contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales.
Ce contrat doit respecter plusieurs points, notamment sur plusieurs niveaux de prise en charge des soins de ses adhérents :
– Prise en charge du ticket modérateur, hors dépassement d’honoraires et non-respect du parcours de soins coordonné.
- – Non prise en charge de la participation forfaitaire de 1 euro.
- – Prise en charge du ticket modérateur pour les médicaments remboursés à 65%, hors franchise.
- – Prise en charge du forfait journalier hospitalier, sans limites de durée.
- – Prise en charge de l’optique à hauteur du ticket modérateur. Si le
contrat va au-delà, un minimum et un maximum sont prévus, en fonction
de l’importance de la correction. Le montant comprend deux verres et une monture tous les deux ans (1 an pour les mineurs), dans la limite d’une monture de 150 euros.
Le délai de carence, parfois appliqué par les mutuelles, est une période au cours de laquelle l’assuré cotise sans bénéficier de ses prestations. Le délai de carence désigne le plus souvent la durée séparant la date de signature d’un contrat et sa date d’effet.
Honoraires dépassant la base de remboursement de la Sécurité sociale fixée pour chaque acte médical par la Sécurité sociale. Cette majoration n’est pas prise en charge par la Sécurité sociale mais peut être remboursée (intégralement ou en partie) par votre complémentaire santé.
L’exonération du ticket modérateur signifie la prise en charge à 100% des frais de santé par la Sécurité sociale, la mutuelle ou l’assurance complémentaire santé.
Un médicament générique a les mêmes propriétés thérapeutiques qu’un médicament d’origine (ou médicament princeps), dont le brevet est tombé dans le domaine public. Il possède la même composition en principes actifs que le médicament d’origine, est assimilé à la même vitesse par le corps et a la même efficacité médicale. Seuls les excipients, qui donnent au médicament sa couleur, sa forme et son goût, peuvent être différents. Ces derniers n’ont aucun impact sur l’efficacité du médicament. Pour en savoir plus, regarder la vidéo du Ministère des Solidarités et de la Santé sur le médicament générique.
Les honoraires désignent la rétribution monétaire des professionnels de santé pratiquant une activité libérale.
Le médecin traitant est le professionnel de santé qu’un patient désigne à la Sécurité sociale comme le médecin « référent » de son dossier médical. Il joue un rôle important dans le suivi des soins de santé et permet de respecter le parcours de soins coordonnés.
La mutualité désigne un système solidaire par lequel les membres d’un groupe, moyennant le paiement d’une cotisation, s’assurent réciproquement une protection sociale (en cas de maladie, maternité, invalidité, vieillesse, décès…) ou se garantissent certaines prestations, selon les modalités définies dans le Code de la Mutualité.
Noémie (Norme Ouverte d’Échange entre le régime d’Assurance Maladie et les Intervenants Extérieurs) est une norme informatique. Elle permet la télétransmission des échanges de données entre la Sécurité sociale et les prestataires externes, comme les mutuelles, organismes de complémentaire santé et assurances. Ainsi, l’assuré social n’est ainsi plus obligé de transmettre à sa mutuelle son décompte papier de Sécurité sociale ; il est donc remboursé plus rapidement.
Le plafond annuel de la Sécurité sociale est déterminé chaque année par les pouvoirs publics en fonction de l’évolution des salaires. Il sert de base de calcul pour certaines cotisations et prestations sociales.
Il est de 3 864 euros depuis le 1er janvier 2024.
Pour en savoir plus, rendez-vous sur notre article Plafond mensuel de la Sécurité Sociale: en hausse pour 2024
Vous pouvez également consulter l’arrêté du 19 décembre 2023 paru au Journal officiel du 29 décembre 2023, portant sur la fixation du PMSS pour 2024.
La prévoyance désigne l’ensemble des dispositifs permettant de se prémunir contre les risques sociaux (maladie, décès, invalidité, accident). Différents organismes peuvent prendre en charge ces risques : les mutuelles, les compagnies d’assurance et les institutions de prévoyance.
Le remboursement de la Sécurité sociale désigne la part du tarif de convention que la Sécurité sociale rembourse à l’assuré pour ses frais de santé. Il est exprimé en pourcentage.
La surcomplémentaire santé permet de renforcer les garanties de la complémentaires santé. Elle permet de bénéficier de remboursements des frais médicaux plus importants, selon les prestations choisies.
Le ticket modérateur est la part des dépenses de santé qui reste à la charge du patient, après le remboursement par la Sécurité sociale sur la base du tarif de remboursement. Le montant du ticket modérateur varie selon les actes médicaux. Souscrire à une complémentaire santé permet de prendre en charge tout ou partie du ticket modérateur, en fonction du contrat souscrit.
Le tiers payant permet à l’assuré d’éviter de faire l’avance de ses frais de santé, lesquels sont réglés directement au professionnel de santé par la Sécurité sociale, et dans certains cas, par la mutuelle.
Pour en savoir plus, lire notre article sur la généralisation progressive du tiers payant en 2017.
